ESTIMULACION OROFACIAL EN ESTIMULACION TEMPRANA

Publicado el 24 de Mayo de 2016
ESTIMULACION OROFACIAL EN ESTIMULACION TEMPRANA

La importancia que cobra el control del mantenimiento de la  postura adecuada y del control motor oral ejercido durante la alimentación en el neurodesarrollo atípico durante el seguimiento del bebé de riesgo es sumamente significativa para el éxito del tratamiento.

 Las estrategias de abordaje planificadas con carácter global y de forma interdisciplinaria hacen al éxito con respecto al alcance y logro de los objetivos planteados al inicio de la terapia.

Por ejemplo, es muy habitual encontrarse con pacientes que no ejercen una preparación adecuada del bolo alimenticio por debilidad de los labios para la oclusión (lo cual trae una insuficiencia de la elevación de la lengua contra el paladar), y así crear la presión intraoral necesaria para la correcta función deglutoria.

A partir del anterior ejemplo, no sería justo adjudicarle la causa del problema solamente a la disfunción orbicular por falta de oclusión correcta; es decir, no sería justo desde una mirada global.

Acerca de la necesidad de tener una mirada examinadora holística del problema al momento de la evaluación y recordando algunos conceptos desarrollados en artículos anteriores con respecto al abordaje terapéutico temprano sobre la estructura orgánica dañada, malformada o carente de función normal, podríamos seguir afirmando que se hace imprescindible una mirada integral del proceso del neurodesarrollo, abordando el todo y no solamente las partes.

No sería sólo el aspecto muscular oral  insuficiente a tratar, sino varios factores más que influyen en la problemática del paciente.

A partir de estudios realizados, vemos que existen  semejanzas con respecto a las alteraciones de los patrones funcionales normales en las fases oral y faríngea en los grupos de niños tratados con parálisis cerebral, pues las disfunciones  respiratorias y deglutorias se producen principalmente por las alteraciones en el desarrollo motor general durante la primera infancia;  trastorno motor con reacciones posturales y reflejas anormales, además de un sistema de feedback sensorio motor alterado.

Todos estos factores conducen a dificultades comunes, ya que la alimentación normal depende fundamentalmente de los sistemas motores, sensoriales y posturales dinámicos adecuadamente integrados.

                                   

IMPORTANCIA DEL ABORDAJE TEMPRANO EN TRATAMIENTO DEL NEURODESARROLLO Y ESTIMULACION TEMPRANA CON RESPECTO A LAS FUNCIONES ORALES

En breves palabras, el control motor sería el estudio de la naturaleza y la razón del movimiento humano hacia un fin determinado. Desde esta perspectiva, podríamos rescatar dos aspectos:

·         El logro de la estabilización con respecto a la postura y el equilibrio

·         El logro de la estabilización durante el movimiento, transferencias de peso y desplazamientos del centro de gravedad

 

Esto solamente podría ser comprendido dentro de un análisis del movimiento como ejemplo del resultado de un modelo teórico de sistemas interactivos o integrados dinámicos.

En definitiva, el control del movimiento es producto de la interacción de diversos factores:

Propósito de la tarea, subjetividad, ambiente, contexto, sistemas neuronales (conexiones y redes), sistemas corporales (palancas, poleas, longitud de tronco, estructura cefálica, torácica), etc.

Es decir, que no solamente la alteración del tono muscular de base es el que me va a dar la disfunción motora, sino una serie de factores más que van a influenciar la ejecución.

Sabemos, por supuesto, que el tono anormal de base va a condicionar la función, pero cuando se instala un hábito comportamental inadecuado, un mal disparo de la activación de una respuesta o un input que se repite y no cambia ni evoluciona, el problema se hace más difícil de resolver.

SISTEMA OROFACIAL, SU ORIGEN

Está representado por  el conjunto de órganos encargados de las funciones de la respiración, succión, deglución, habla y fonación. 

 

Los órganos que la componen son: 

Óseos: cráneo, huesos de la cara (recordar que la formación del primer arco branquial es importantísimo; porque en los humanos es precursor del maxilar y la mandíbula, por lo que las perturbaciones en el desarrollo de los arcos branquiales en el desarrollo fetal provocan efectos duraderos y generalizados), hueso hioides, laringe, maxilar superior, mandíbula, paladar óseo.

Músculos: músculos masticatorios, músculos de la expresión facial, músculos de la lengua, músculos del velo del paladar, músculos de la faringe, músculos del cuello, entre otros componentes como son las glándulas salivales

El desarrollo del sistema oro facial se caracteriza por la formación de los arcos faríngeos que contribuyen a la formación de cuello y la cara, a partir de la cuarta y quinta semana de gestación.

Del primer arco faríngeo se forma el hueso cigomático y temporal, músculos de la masticación, parte del digástrico, milohioideo, peristafilino externo.

Del segundo arco se forman la apófisis estiloides del hueso temporal, ligamento estilohioideo, hueso hioides, parte del digástrico  y músculos de la expresión facial;  del tercer arco faríngeo, parte del hueso hioides músculos estilofaringeos.

Del cuarto y sexto arco faríngeo, cartílagos de la laringe, músculos como elevador del velo del paladar y constrictores de la faringe

En la cuarta semana intrauterina también es donde aparecen los rudimentos linguales, que se funden alrededor de la sexta semana y en la octava la lengua está desarrollada por  completo.

Cualquier factor que interfiera con la correcta formación embrionaria de las estructuras básicas anteriormente nombradas, traerá consecuencias que se darán a ver durante la función alimenticia.

 

IMPORTANCIA DEL DESARROLLO DEL SISTEMA SENSORIAL

Tomando en consideración los periodos del neurodesarrollo intrauterino que intervienen en la formación y/o función de las estructuras orales, podemos darle fundamentación al abordaje intersistèmico o integral.

Por ejemplo, si tenemos en cuenta que función y postura convergen desde siempre en una unidad, no tenemos más que remontarnos al segundo mes de gestación.

   Embrión a la quinta semana

El feto en su desarrollo motor lleva las manos a la línea media apareciendo la relación mano – boca.

En la onceava semana se desarrolla el reflejo oral con la apertura y cierre de la boca, y usando el dedo pulgar iniciará el reflejo de succión de una prolongación de su cuerpo (pues los movimientos de succión ya las realiza a partir de la octava semana cuando la formación de la lengua ya estaba completa)

A las doce semanas el feto deglute el líquido amniótico que contribuye a la regulación homeostática del volumen del líquido amniótico y recirculación de solubles intrauterinos y al desarrollo general del feto.

  Feto de doce semanas

Considerando que las habilidades neuro sensorio motoras adquiridas intrauterinamente del niño recién nacido son vitales para enfrentar los primeros días de vida extrauterina, se le atribuye  a estas respuestas reflejas el hecho de que el recién nacido sea capaz de acomodarse sobre el abdomen de la madre, buscar el pecho, amoldarse al pezón, succionar, deglutir y respirar coordinadamente; para lo cual es de suma importancia considerar a  la aparición y maduración de los receptores sensoriales que aparecen a las catorce semanas, como los receptores propioceptivos entre ellos los husos neuromusculares quienes se encuentran discriminados en esta edad.

Por eso, es importante conocer el desarrollo embrionario, porque nos da idea de cómo se imbrincan e integran estructuras funcionales que una vez activadas no se detienen nunca más en su evolución.

A partir de lo dicho, queda claro que el sistema sensorial es fundamental en el inicio de la vida.

El primero en iniciar el camino hacia la maduración es el sistema táctil, y el segundo en ir organizándose es el propioceptivo. Si algún estímulo táctil es desagradable o incómodo, durante la terapia, desorganizará al sistema propioceptivo, y si es agradable colaborará con la organización de este último.

En el periodo fetal que va desde el cuarto al sexto mes de gestación, el feto inicia los movimientos respiratorios suaves de expansión e inspiración también se da el cierre y apertura de la boca sin lateralización de la mandíbula, además como parte de la expresión facial aparece la sonrisa y se van agrupando en la lengua más receptores táctiles. También en este periodo el sistema nervioso central  extiende sus conexiones desde el cerebro a casi todas las partes del cuerpo

En el periodo fetal  a partir de los siete meses evolucionan las cadenas musculares así como el tono muscular que se da en dirección caudocefálico. Esto se observa en los recién nacidos de pretèrmino evaluados y representa un verdadero desafío terapéutico el tratamiento de la succión nutritiva en algunos casos donde el tono muscular se encuentra sumamente descendido y el gasto energético resulta excesivo para la función.

Otro de los conceptos a tener en cuenta desde lo intrauterino que va a influir en la conducta extrauterina es el siguiente: para el desarrollo del sistema orofacial del recién nacido, el rostro del bebé necesita estímulos externos. Estos son ofrecidos, naturalmente, por las funciones de respiración, succión (amamantamiento) y deglución entre otras, que tienen inicio desde el ambiente intrauterino como ya se mencionó, y van siempre en relación a la maduración del sistema nervioso central.

Por lo cual el periodo comprendido entre la octava y duodécima semana como producto de los movimientos orolinguofaciales intrauterinos  la mandíbula aumenta de tamaño, y la lengua que hasta entonces ocupaba todo el espacio buco nasal, ahora ya desarrollada, ocupará su lugar en la cavidad bucal lo que permite la oclusión del paladar, cuyo desarrollo ya se inició en la cuarta semana.

Estas fases de desarrollo son determinantes para el inicio de las funciones vitales de succión, deglución y respiración, y así mismo de la coordinación entre ellas.

 

SECUENCIAS DEL DESARROLLO DE LA ALIMENTACION EN LA EVOLUCION INDIVIDUAL DE LOS DOS PRIMEROS AÑOS

El desarrollo motor del bebe está marcado por una serie de hitos, los cuales se manifiestan como habilidades las cuales domina antes de continuar hacia la adquisición de otras más difíciles; estas habilidades se desarrollan sistemáticamente y cada habilidad que se domina prepara al bebé para abordar la siguiente.

Dicha ocupación lo va implicando en toda su motricidad desde lo general a lo específico, desde la globalidad a la selectividad.

Nada más representativo para esta idea que el desarrollo de la alimentación en el bebé y el niño pequeño

El desarrollo en los hitos de alimentación:

·         De 0 a 3 meses de edad: Succiona de forma natural al acercarle el pecho, biberón o chupete. Extiende la lengua

·         De 3 a 6 meses: Sujeta el biberón con las manos; Cierra los labios para sellar la boca; Puede tomar semi-solidos de una cuchara; Mueve la lengua dentro y fuera sin problemas; Realiza movimientos verticales de masticación.

 

·         De 6 a 9 meses: Retira la comida de la cuchara con los labios; Se limpia el labio inferior con los dientes; Bebe de un vaso sin atragantarse; Mastica

 

·         De 9 a 12 meses: Mastica alimentos sólidos; Se lleva alimentos a la boca; Bebe de una taza o vaso con ayuda; Controla el babeo.

 

·         De 12 a 18 meses: Come solo con la cuchara; Bebe de un vaso sin ayuda.

 

·         De 18 a 24 meses: Mastica con movimientos rotatorios; Bebe de una taza solo sin derramar el contenido; Come la comida solo utilizando una cuchara derramando algo.

 

A partir de este breve resumen de la evolución normal en la alimentación del bebé y niño pequeño, podríamos decir que si estas etapas no se cumplen o se ven alteradas, los signos principales de alarma con respecto a una incorrecta alimentación serían:

·         Que el bebé se vea desnutrido, demasiado delgado y sin interés por la comida

·         Que el bebé no madure en su capacidad de manejar alimentos, por ejemplo, sólo líquidos en el segundo año de vida                                                   

  

El movimiento es indispensable para el neurodesarrollo normal. Como así también, es indispensable para el diagnóstico precoz de anomalías del mismo  y para su tratamiento.

Gracias a que el bebé se mueve interactuando con los estímulos del ambiente es que podemos observar la cualidad dinámica de su accionar, siendo esta de gran valor para el análisis temprano de las posibles obturaciones del proceso de aprendizaje sensorio motor.

Podemos afirmar que la observación del movimiento del bebé en los primeros meses de vida, es un método muy efectivo y valioso para el diagnóstico temprano de signos que anuncian un posible desarrollo atípico y con ello una alimentación disfuncional.

Una vez más insistimos en la idea de que el tono muscular no es lo único que se debe evaluar, ya que  una función oral alterada puede ser unos de los primeros signos de la presencia de una patología de desarrollo atípico, aun cuando no hayan aparecido todavía alteraciones del tono muscular

 

IMPORTANCIA DE LA COORDINACIÔN RESPIRACIÔN SUCCIÔN DEGLUCION

 Es sumamente importante que la respiración se coordine con la deglución en la succión nutritiva, debido a que al existir una concordancia estructural de  canales en nasofaringe y laringofaringe se corre el riesgo de aspiración de alimentos, produciendo una neumonía aspirativa que agravaría  su cuadro clínico.

   

Durante la deglución, la laringe se mete elevándose en la nasofaringe, lo cual permite alimentarse y respirar. Es por eso que para tomar aire por la boca  le es útil un patrón extensor  fuerte… para que haya espacio en apertura de glotis

Cuando la succión es normal, se restablece el equilibrio extensor posterior con la tensión anterior….pero ¿qué pasaría en los pacientes con secuelas neuromotoras?

En retracciones posteriores propias del hipertono extensor, el occipital no tiene libertad de movimiento,  se ancla y fija en el atlas, disminuye el ritmo esfeno basilar, el esfenoides no desciende,  no se activa correctamente la cadena visceral…como consecuencia obtendremos un retraso en el neurodesarrollo.

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DIFERENCIAS ESTRUCTURALES ENTRE EL BEBÊ Y EL ADULTO QUE INFLUYEN EN LA SUCCION NUTRITIVA

Aspectos involucrados en la succión nutritiva

Existen aspectos estructurales que modifican la succión nutritiva como es el hecho de que durante la etapa de recién nacido y en los primeros meses de vida un individuo tiene una relación cabeza - cuerpo de 5 veces  a 1.

Esta condición, y su inmadurez neurológica, provocan el poco control de su cuello y tronco, lo que le impide alimentarse en una posición vertical. Si bien las condiciones anatómicas facilitan su alimentación tanto en posición horizontal como inclinada, ésta última es la más recomendada. Por otro lado, la relación nariz-boca es de una cuarta parte con respecto al resto de la cara e incluso la mandíbula es proporcionalmente más corta que en las etapas  infantil y adulta. Ambas condiciones favorecen el proceso de la succión nutricia al prevenir eventos de paso de alimento a las vías aéreas.

   En el adulto, la faringe se comunica con la laringe, cuando traga no respira. 

 

En el bebé, con respecto a la nariz, aunque es más pequeña, la situación de las narinas más horizontales le permite una respiración más lineal a la situación de la boca, hecho fundamental para mantener una respiración constante mientras se alimenta.

Aun cuando la mandíbula del neonato es más pequeña, tiene una mayor movilidad en sentido antero-posterior y de elevación, lo cual facilita la realización de movimientos ondulados en lugar de ser exclusivamente verticales.

Por su parte, la cavidad oral es proporcionalmente más pequeña a la de un niño o un adulto debido a la presencia de sus mejillas con tejido graso. Este espacio reducido, además de controlar el volumen de ingesta de leche, facilita el envío del bolo en una dirección posterior y ayuda a retener el líquido al final de una succión mientras que, aunque el paladar duro es más curvo, genera un surco longitudinal que facilita el flujo direccional de los líquidos.  

Por otro lado, la lengua del neonato es proporcionalmente más grande que la de un adulto; de ahí que su movimiento hacia arriba y hacia abajo durante la succión inicie una onda de propulsión hacia atrás que rápidamente ocupa casi la totalidad de la cavidad oral y, por ende, facilita el desplazamiento de la leche hacia la orofaringe.

Con respecto a la laringe, ésta es corta y fácilmente desplazable hacia delante, en dirección hacia la epiglotis.

Este desplazamiento es facilitado por el movimiento ascendente de la lengua. Esta condición le confiere una mayor protección de la vía respiratoria baja de un cierre completo por la clausura de la glotis y de la sobreposición de la epiglotis. Este cierre es tan eficiente que le permite al neonato la alimentación aún en posiciones horizontales e inclinadas de su cuello.

En contra a lo expuesto, un aspecto que interfiere en la succión nutritiva de manera negativa y es imposible de obviar por ser característica del grupo de neonatos de pretèrmino o de neonatos con algunas patologías genéticas con fenotipos muy marcados, y que resulta ser la base de la problemática funcional, es la hipotonía muscular generalizada que también afectará la zona oral y perioral.

 

IMPORTANCIA DEL ABORDAJE TERAPEUTICO EN LAS DISFUNCIONES DE LA FUNCION ORAL

El conjunto de procedimientos para evaluar el patrón oral de la alimentación, prevenir o intervenir con el tratamiento conformado por una serie de manipulaciones (presión, masajes, golpeteo, vibración, etc.) y maniobras de facilitación deben ir acompañados de posturas facilitadoras de la función a corregir objetivo corregir orientando el tratamiento hacia un patrón de normalidad.

Los dispositivos blandos, tapings, vendajes, etc. resultan útiles para el entrenamiento de la lengua y los músculos peribucales relacionados  con los desórdenes orofaciales existentes.

Las técnicas de aplicación de estrategias tendientes a normalizar el tono muscular se realizan cuando el tono muscular de base es elevado o reducido; en casos de hipertonía o hipotonía, así también como cuando existen anomalías estructurales.

Principalmente a lo que se apunta es a lograr una postura más adecuada y a una redistribución del flujo nervioso más efectivo.

 

Principales factores del neurodesarrollo anormal que influyen en el control motor oral

·         Globales:

Hipotono generalizado

Hipertono generalizado

Asimetrías

·         Locales:

Falta de oclusión labial

Hiperreflexia oral

Reflejo de mordida tónica

Hipomovilidad y retracción lingual

Reflejo nauseante que no se posterioriza

                                                       

 Licenciada María Beatriz Barcos-kinesióloga-fisiatra, creadora del mètodo EPOV, estimulaciòn temprana posturo visual

Docente universitaria, psicomotricista, terapeuta en neurodesarrollo,estimuladora temprana,                                                                                                   

          RPG en escoliosis infantil y desviaciones oculomotoras, reeducadora del control motor oral  

 

Bibliografía

·         T.W.Sadler. Embrología médica [editorial panamericana].Argentina

2001. p. 334-339.

·         Método Castillo Morales, disponible en:  

              http://fisiopedia.galeon.com/tecbas/casmor.html

·         Iris t. schapira, Verónica Paradera, María Coria. Revista del Hospital

Materno Infantil  Ramón Sarda. Propuesta de intervención ambiental y

En el desarrollo de recién nacidos de alto riesgo. 1994. p. 6.

·         Alba Lactancia Materna, disponible en:

 

http://albalactanciamaterna.org/lactancia/succion-y-deglucion

 

 

Estimulación Temprana y Neurodesarrollo por la Lic. M. Beatriz Barcos
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